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癲狂夢醒湯:治療精神情志異常良方

2021-08-14  陳潮祖醫...

王清任《醫林改錯》開創了從瘀血論治癲狂的先河,癲狂夢醒湯也成為臨床辨治伴有神志異常特點疑難疾病的良方

出處

清王清任所著《醫林改錯》:“癲狂一癥,哭笑不休,詈罵歌唱,不避親疏,許多惡態,乃氣血凝滯腦氣,與臟腑氣不接,如同作夢一樣。”

【組成】

桃仁八錢,柴胡三錢,香附二錢,木通三錢,赤芍三錢,半夏二錢,大腹皮三錢,青皮二錢,陳皮三錢,桑皮三錢,蘇子四錢(研),甘草五錢,水煎服。

【功效】活血理氣,化痰開郁。

【主治】癲狂,哭笑不休,詈罵歌唱,不避親疏或其他伴有精神異常屬于痰氣瘀結的病癥,如重度失眠、焦慮癥、抑郁癥、精神分裂等等。

【病機分析】

王清任解釋癲狂是因為氣血凝滯腦氣,與臟腑氣不接所致。朱丹溪云:“氣血沖和,萬病不生,一有佛郁,諸病生焉。”神志類疾病多由氣郁而起,氣血同源,氣行則血行,氣滯則血阻;正所謂“血不利則為水”血行不利,水液代謝失常聚濕成痰,痰濁阻滯可進一步加重氣血運行不暢,從而痰瘀凝滯腦氣,蒙蔽心神而出現各種精神情緒障礙,痰、氣、瘀三者互為因果,交結致病,因體內痰氣瘀結,故常也伴有氣郁化熱的情況存在。

方解】

桃仁配赤芍活血化瘀;用香附、柴胡、青皮、陳皮疏肝理氣解郁;蘇子、半夏、桑皮、腹皮降氣消痰,木通清熱利濕,一則清解氣郁所化之火,二則利濕有助消痰,三則通竅;倍用甘草緩急調藥。諸藥相伍,活其血,理其氣,消其痰,血活則氣暢,氣暢則郁解,郁解痰亦消,痰消竅則通。

【方歌】癲狂夢醒桃仁功,香附青柴半木通,陳腹赤桑蘇子炒,倍加甘草緩其中。

【臨床運用】

本方原本主治癲狂病,癲病屬陰-精神抑郁,表情淡漠,沉默癡呆,語無倫次,靜而多喜為特征,狂病屬陽--以精神亢奮,狂躁不安,喧擾不寧,罵警毀物,動而多怒為特征,凡精神異常之陰證、陽證此方皆可治之。臨床中現也較常運用于焦慮、抑郁、失眠等常見病證中。臨床中若遇疑難病證,而伴有精神情緒異常的特點,再辨證屬于痰瘀互結,氣郁化熱者,可用本方治之,具體可詳見后文醫案示例。

此類病證常伴有氣質血瘀,痰氣郁結的癥狀如胸脅脹滿,咽中異物感,胃脘或腹部脹滿不適,大便不暢、納差等癥,舌質常黯或有瘀點瘀斑,舌下脈絡增粗或迂曲,舌苔白厚膩或黃膩,脈常見弦、弦滑。

1、狂證案

患者,蘇某,男,21歲,農民,1982年4月3日診。

病史:因與突然失戀,導致心情郁悶不舒,夜不能寐,不思飲食,隨之精神失常,經省醫院神經科檢查,診斷為:精神分裂癥。服用鎮靜藥效果不顯,最近幾天,病情加重,察見:患者形體魁實,營養中等,兩目怒視,常高聲呼號亂罵,不避親疏,不欲飲食,大便秘結,時而躁動打人,拒絕切脈,經人協助后,診其脈象弦滑有力,舌苔黃膩

方用癲狂夢醒湯合調胃承氣湯。

處方:桃仁25g,香附10g,青皮10g,柴胡10g,半夏10g,木通10g,陳皮10g,大腹皮10g,赤芍10g,桑皮10g,蘇子15g,甘草10g,大黃15g,芒硝7.5g(單包沖服),水煎服兩劑,每劑分三次服用。

4月6診:服藥后不久,即大便一次,瀉下黑色粘液便,狂躁之勢減輕,繼投上方一劑,水煎服。

4月7日又診:服藥后約30分鐘許,大便解出痰涎狀粘液且有腥臭味的糞便,便后有腹痛感;神志已安定清晰,睡眠,飲食都有所好轉,脈象滑濡,上方減去大黃,芒硝,加焦三仙各15g,水煎服16劑,精神,語言,飲食等均恢復正常,而且能堅持繁重的農業勞動,經追訪二年未見復發。

(黑龍江馮忠案)

2、癲證案

王某,女,29歲,工人,已婚,1983年8月1日診治。

該患兩年前因與其姐姐吵架,生氣后睡覺醒后則情緒郁悶,寡言少語,精神呆癡,經用中藥,西藥治療一年余效果不佳。察見:患者面色晦暗,形體瘦弱,不思飲食,兩目直視,問話不能作答,時而獨言獨語,嘆息頻作,時而坐臥不寧,舌體胖大,舌邊有如針尖大小的淤血點,脈象沉弦

方用癲狂夢醒湯加味。

處方:桃仁25g,香附10g,青皮10g,柴胡10g,半夏10g,木通10g,陳皮10g,大腹皮10g,赤芍10g,桑皮10g,蘇子15g,甘草10g,三仙各15g,萊菔子15g,水煎服三劑。

8月4日診見:癥見好轉,神志略安,嘆息消失,知道要食物吃了。問話能作簡單答復。上方繼用四劑。

3月9日又診:神志已清,食欲大增,且面色紅潤,語言正常,為了鞏固療效,上方又進十劑,病獲痊愈。5年后隨訪未復發。

(黑龍江馮忠案) 

3、癲證案

王某,女,34歲,因精神失常20余日來診。該患于20天前因情志抑郁不遂而發病,癥見時而啼哭,時而狂笑,晝夜不眠,納差不欲食,查體一般狀態可,神情呆滯,兩目發直,問語不答,脈沉弦,查舌不配合。

診斷:癲證,痰氣郁結型

方藥:癲狂夢醒湯加味

桃仁25 g,香附15 g,青皮15 g,半夏15 g,柴胡15 g,川木通15 g,陳皮15 g,大腹皮15 g,赤芍15 g,桑白皮15 g,紫蘇子15 g,甘草15 g+石菖蒲15g,百合50g,合歡皮20g。3劑,水煎服。

二診:服前方后已能入夜而寐,無啼哭狂笑,但仍納差,于前方中減合歡皮,加砂仁15g,內金15g,焦三仙45g。6劑水煎服。

三診:服前方6劑后,諸癥好轉,但仍精神略顯呆滯,兩目發直,少語,舌淡少苔,舌體胖嫩,脈沉緩,繼投前方3劑,投藥后病人精神恢復正常,隨訪病情未見復發。

按:

病機分析:該女平素虛榮自負,抑郁沉悶,致肝氣郁結,即“七情之病由之肝起,肝犯于脾,脾虛不運水谷,胃虛則不納食,痰濁內生,阻塞心竅,使神明不得出入,而晝夜不眠,主宰失司,心神為痰所役,故時啼哭狂笑不止,脈弦亦氣滯痰結之證。

此案證屬痰氣郁結之癲證,由情志不遂,七情內傷,傷于脾則運化失調,痰濁內生,痰氣上逆,蒙蔽心神,加石菖蒲芳香辟穢,提神開竅,合歡益心神、調達肝氣,解郁定神,百合清熱化痰,加強原方祛痰之功,濁痰一化,則諸證悉除,惟飲食欠納,加內金、砂仁、三仙消食,健脾導滯之品,先后10余劑而收功。

(吉林郭洪仁案)

4、焦慮癥案

俞某,女,69歲。2017年12月21日初診:患者訴平素勞神思慮,診斷為焦慮癥4年之久,服抗焦慮西藥。現診見胸悶心痛,口干,心悸心慌,情緒緊張,雙手顫抖,汗出陣作,陰雨天則感恐慌,胃納欠佳,二便可,舌黯紅、苔薄,脈弦。

予以癲狂夢醒湯、四逆散、甘麥大棗湯合方加減

處方:桑白皮、大腹皮、川芎、紅棗、合歡皮各15g,赤芍、蘇子、炒枳實、生地、郁金各12g,柴胡、陳皮各10g,百合、靈芝各30g,淮小麥40g,炒白芍20g,桃仁6g,炙甘草9g。14劑,每日1劑,水煎400ml,分2次餐后溫服。

2018年3月1日復診:患者訴服上方后諸癥大減,自行轉方服藥近2月,所服抗焦慮西藥已減量至原劑量之1/2。惟仍易緊張,以陰雨天明顯,舌下紋黯、苔白,脈弦。予原方改赤芍15g,川芎18g續服以期鞏固。

按:此案證屬痰氣郁結之“郁證”。患者思慮過度,思則氣結,脾氣不運,水谷不化,痰濁內生,痰氣阻滯,血行不暢,心神失養發為本病。痰濕屬陰,雨天陰寒較甚,內外相感,痰濁內擾,蒙蔽心神則癥狀加重。擬癲狂夢醒湯、四逆散、甘麥大棗湯合方,加合歡皮益心神、調肝氣,百合清心安神,郁金行氣化瘀、疏肝解郁,靈芝益氣血、安心神。

(浙江何若蘋案)

5、產后抑郁案

胡某,女,31歲。2011年5月31日初診:

主訴心煩心悸伴不寐1月余。起病緣于產后3月遭受精神刺激,心情不悅,失眠,心慌,隨后乳汁分泌減少直至被迫停止哺乳,曾至西醫醫院就診,考慮為產后抑郁。

證見煩悲不寧,時而情緒低落,心悸心慌,徹夜不眠,大便1-2日1行,舌苔白,脈弦。

脈證合參,證屬肝氣郁結,痰瘀交阻,擾亂心神,治法予疏肝理氣,活血安寐。

藥用:癲狂夢醒湯合甘麥大棗湯加減。

柴胡、當歸、浙貝各12g,桃仁、陳皮、大腹皮、炙甘草各10g,赤芍、桑白皮、蘇子各15g,淮小麥、紅棗、焦棗仁、丹參各30g,生地18g,瓜萎仁20g,14劑,每日1劑,水煎400ml,分上下午2次餐后溫服。患者服藥后心悸心慌基本緩解,夜寐轉安,后予上方加川芎18g,郁金15g續服14劑,鞏固療效,同時囑咐患者適當增加體育鍛煉,避免再次情緒刺激。

按:本患者產后受情志刺激,而后出現情緒異常、失眠、心慌等癥,中醫可歸為“郁證”范疇。其發生與產后的生理和病理狀態密切相關。女子分娩過程中傷陰耗氣,故而產后氣血虧虛。心主血,女子又以肝為先天,肝藏血,血不足,則魂失潛藏,心神失養,加之情志所傷,肝氣郁結,肝木乘脾,脾傷則運化失司,痰濁內生;產后多瘀,疏泄失調,氣機不暢,血氣不行,瘀血停滯,與痰濁互結,上攻于心發為本病。是如《萬氏婦人科》云:“心主血,血去太多,心神恍惚,睡眠不安,言語失度。”又云:“產后虛弱,敗血停積,閉于心竅,神志不能明了,故多昏饋。”何師抓住其氣滯、瘀血、痰濁及陰血虧虛的病機,以癲狂夢醒湯和甘麥大棗湯合方,再加浙貝加強清熱化痰散結之功,瓜萎仁潤腸通便,焦棗仁、丹參活血養血、安神助寐。方證相符,故療效顯著。

(浙江何若蘋案)

6、失眠案

劉某,男,37歲。2011年3月27日初診。

失眠3~4年每晚可睡3~4小時甚或徹夜不眠,白天頭痛、目眩、身困,早泄,大便干燥,納好,飲多、尿多,身熱。舌質暗,舌苔白,脈細弦滑

證屬:氣滯血瘀痰阻,擾及心神

治宜活血調氣,化痰通絡為法,方用癲狂夢醒湯。

處方:桃仁30g,赤芍10g,香附10g,青皮6g,柴胡6g,姜半夏10g,川木通6g,陳皮6g,大腹皮10g,炒蘇子10g,生甘草15g。4劑(免煎劑),水沖服,日一劑。

2011年3月31日二診,睡眠好轉,便干好轉,苔白,脈弦緩。

上方加茯神10g繼服,7劑,水沖服。

2011年4月7日三診,每晚可睡5~6小時,精神明顯好轉,晚上咽干。

上方甘草改18g,去木通,加黃連3g。7劑,水沖服。

2011年4月17日四診,睡眠有波動,便調,無身熱,仍口干多飲多尿,舌暗紅,苔黃白膩,脈弦滑。

治以化痰和胃之柴芩溫膽湯加減,處方:柴胡6g,黃芩10g,姜半夏10g,陳皮6g,茯芩10g,枳實6g,竹茹10g,生龍、牡各20g,雞內金10g,生甘草3g,炒萊菔子10g7劑,水沖服。

此后一直以溫膽湯加減調理,至2011年6月20日來訴睡眠已正常,每晚可睡7小時,停藥亦無不適。

按:

本案初診抓住氣滯血瘀化熱、停津成痰之病機,方證辨證準確,病人在服用前4劑中睡眠明顯好轉,增加病人的信心,故連續服兩周。后考慮到在上焦的氣血逐漸調開,根據患者的舌苔黃白膩,考慮到以痰濕為主,故用溫膽湯和胃化痰的同時加用鎮靜安神藥,使纏綿多年的失眠逐漸轉好,甚為欣喜。

本案失眠患者,嚴重影響到正常的生活,痛苦萬分,伴隨情志的改變是無疑的,必須首先打破這種惡性循環,故首先使用治療氣血凝滯、痰氣郁結、氣血痰互結之癲狂夢醒湯,頗相適宜。本方除活血行氣外,化痰降泄通絡力強,慮其攻邪傷正,在連續使用18劑好轉后,以柴芩溫膽湯加顧護中焦之藥善后。

(山西高建忠案)

7、上腹肌膚腫脹感案

患者,女,51歲。

2018年10月8日初診:上腹肌膚腫脹感7年

自覺上腹部肌膚腫脹感,連及兩脅肋不適,偶伴局部皮膚發熱感,生氣緊張時明顯,易怒,多語,神情焦慮,頭暈,偶有心慌,饑不欲食,眠差,大便日3~4次,不暢,量少。

舌尖紅,舌質暗,舌下絡脈迂曲,苔膩,脈弦

西醫診斷:抑郁癥。

中醫診斷:郁病,證屬少陽陽明太陰合病,瘀血痰濕內阻,氣機不暢

處以癲狂夢醒湯加味,以化瘀祛濕,疏利少陽,清陽明,調太陰。

處方:

桃仁30g,柴胡15g,赤芍15g,香附15g,陳皮15g,桑白皮10g,大腹皮15g,青皮10g,蘇子10g,清半夏15g,木通6g,黃連3g,全瓜蔞30g,炙甘草10g。顆粒劑7劑,每日1劑,分2次水沖服。

二診(2018年10月15日):上腹肌膚腫脹感明顯減輕,情緒好轉,大便2~3次/d,不成形,饑不欲食。舌質暗,苔膩,脈弦。上方加炒白術10g以健脾祛濕,黃連加量至10g以增強清心胃熱、燥濕止瀉之力。顆粒劑7劑,每日1劑,分2次水沖服。

三診(2018年10月22日):上腹肌膚腫脹感明顯好轉,大便2次/d,略成形。舌質暗,苔白微厚,脈弦。上方炒白術加量至15g。顆粒劑7劑,每日1劑,分2次水沖服。

四診(2018年10月29日):上腹肌膚腫脹感消失,大便成形,易驚恐。上方去黃連,合溫膽湯以善后。

按:患者自覺上腹部肌膚腫脹,查體局部無特殊。腫脹感與情緒因素明顯相關,易急,頭暈,辨為少陽病,大便不暢,舌尖紅,考慮陽明有熱,腑氣失調;苔膩提示太陰不足;舌暗苔膩亦為瘀血痰濁之象。綜合考慮為少陽陽明太陰合病,瘀血痰濕內阻,氣機不暢。以癲狂夢醒湯合小陷胸湯合方,少陽陽明太陰合治,化瘀祛痰,清熱安神。藥證相符,故收效明顯。

(北京馮學功案)

8、半身麻木伴煩躁案

王某,女,61歲。2000年3月20日初診。

2年前生氣后突發左半身麻木,活動不利,經某西醫院診為腔隙性腦梗死,住院治療1月余,麻木不減。后轉中醫治療,服藥數百劑,療效不佳。

診見:左半身麻木,活動尚可,頭昏腦漲,畏寒明顯,時發煩躁,煩躁時胸咽憋脹,哭后可緩,納食可,喜冷食,入睡困難且易驚醒,大便每天1次。自發病以來身體明顯消瘦。舌暗紅,苔薄膩略黃,脈沉細弱

證屬氣滯血瘀,絡脈不暢,郁熱于內,治宜活血調氣,通絡瀉熱。

方用癲狂夢醒湯加味。

處方:桃仁24g,香附、青皮、姜半夏各6g,木通、赤芍、柴胡、大腹皮、陳皮、桑白皮各9g,炒紫蘇子12g,生甘草15g,桑枝20g3劑,每天1劑,水煎服。

二診:頭昏腦漲明顯緩解,畏寒、煩躁、睡眠有所好轉,上方繼服3劑。

三診:頭腦清利,畏寒不明顯,煩躁近3天未發左半身麻木明顯緩解,納食欠佳,漸不喜冷食。上方去木通加焦三仙、合歡花各9g。服9劑,左半身已無麻木感,畏寒、煩躁俱失,睡眠好,納食可,二便調。患者不愿繼服中藥,以玫瑰花、代代花各適量泡水代茶飲,并囑怡情悅性,以清淡富含營養之飲食調補善后。隨訪1年,未再發。

按:本案主癥為左半身麻木不利,西醫診斷為腔隙性腦梗死,且患者年屆六旬,身體消瘦,有明顯畏寒,脈沉細無力。前醫多從氣虛血瘀辨證,迭進補陽還五湯不效。筆者辨證時抓住時發煩躁,喜冷食,且伴明顯情志不暢之癥,選用癲狂夢醒湯加味,使經絡通,氣血暢,郁熱瀉,陽氣達,諸癥緩解而痊愈。《素問·至真要大論》:“謹察陰陽所在而調之,以平為期,正者正治,反者反治。”

(山西高建忠案)

9、緊張汗出案

李某;男,28歲,1986年4月24日初診。

10年前初次開會發言時因過度緊張多汗、頭暈、雙手顫抖,后漸生自卑感,常在情緒緊張或疑人恥笑時全身出大汗、心慌、頭暈,甚時凡與人說話即頭面、手掌汗出,食納、睡眠、大小便無異常,舌質淡,舌尖稍紅有瘀點,脈弦細。西醫診斷“植物神經功能紊亂”,給服谷維素、安定等,無顯效。診斷:汗證。

辨證:氣血瘀滯,痰氣郁結,理不固。

試投癲狂夢醒湯加減:桃仁15g、柴胡12g、香附12g、青皮12g、木通3g、赤芍15g、腹皮10g、蘇子10g、桑皮10g、牡蠣15g、五味子15g。每日1劑,水煎服。

藥進5劑,汗出減輕。上方加黃芪30g繼服20余劑諸癥皆失,隨訪1年未復發。

(山東劉桂玉案)

10、驚嚇致經閉案

林某,女,35歲,其家屬代訴患者于數月前受到驚嚇,遂致驚恐不安,適逢月經來潮,當即經閉點滴皆無,此后每月經量漸少,色黑紫有塊,延至現在數月,未經治療,每于行經前三四日自覺惶恐不安,膽怯懼人,繼則哭笑不休,本次月經來潮時,突然狂言亂語,語無倫次,棄衣而走,拒不飲食,晝夜不眠,持續至月經凈后,癥狀遞減,經某醫院診斷為:精神分裂癥周期性發作,曾服中、西藥治療無效而來診。其時患者精神恍惚,心悸煩躁,少腹脹痛拒按,小便自利,舌質黯紅,舌尖有瘀點,脈象弦滑而數。

病機分析:其系經期暴受驚恐,而致氣機逆亂,即《傷寒論》中“蓄血發狂”之屬。

治則治法:以活血行瘀為主,佐以理氣化痰,清熱緩急之法。

方藥:癲狂夢醒湯

桃仁24g,柴胡9g,香附6g,川木通9g,赤芍15g,清半夏6g,大腹皮9g,青皮6g,陳皮9g,桑白皮9g,紫蘇子3g,甘草15g7劑,水煎服,每日1劑,于經前欲發作時開始服藥。

藥后經量略有增加,諸癥減輕。如此連續服藥3個周期,共21劑,月經正常,精神癥狀未見復發。

按:該患由于月經前突受驚恐,而出現精神癥狀,驚則氣亂,氣亂則血凝,瘀血阻滯不行,與痰熱相結,上擾神明,故哭笑無常,每于經前數日其病復發,正如《素問·舉痛論》中曰“驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣”,此乃胞為血室,血室為肝所司,因肝火橫逆,血欲降而不得,蓄聚于胞中,故少腹脹痛,隨其月經周期而狂亂無知,此即“血在下如狂”之謂,應用本方于發病之際投藥,使藥力直達病所,故療效滿意。

(吉林郭洪仁案)

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